2023年5月29日16时许，在太原古交市西山煤电（集团） 有限责任公司环保绿化分公司（以下简称“环保绿化分公司”） 屯兰净化水厂内，玖鑫水暖经销部人员进行有限空间施工作业时 发生一起较大中毒和窒息事故，造成 4 人死亡，直接经济损失 806.12 万元。 事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视。省、市领 导相继作出批示，要求深刻汲取教训，立即开展专项整治行动， 严防此类事故发生。2023 年 5 月 30 日，经太原市人民政府批准， 成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会和古交市人民政府 组成的太原市人民政府 “太原古交西山煤电环保绿化分公司屯兰 净化水厂‘5·29’较大中毒和窒息”事故调查组 （以下简称 “事 故调查组”），同时邀请太原市纪委监委参加事故调查工作。事故 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原 则，通过现场勘查、取样检测、模拟分析、调阅资料、询问谈话、 座谈交流、调查取证等方式，查明了事故发生经过、原因、人员 伤亡等基本情况。 经调查认定，太原古交西山煤电环保绿化分公司屯兰净化水 厂“5·29”较大中毒和窒息事故是一起因玖鑫水暖经销部未履行审批手续，现场施工人员违规作业、对有限空间存在风险认知不足而导致的较大生产安全责任事故。

事故发生经过

2023 年 5 月 29 日 09 时 05 分许，李 xx、李 xx、武 xx、张xx（乘坐一辆面包车）进入屯兰净化水厂内，开始厂区西面明渠混凝土变形铲除施工作业。09 时 20 分许，环保绿化分公司运营二队队长杨洪勇到屯兰净化水厂巡视，在厂区西面明渠（混凝土变形铲除施工作业点）遇到李十元，杨 xx 通过电话请环保绿化分公司维修队队长文 xx 安排李 xx 先行更换自来水管，文 xx 告知杨 xx 施工人员在现场，请杨 xx 现场和施工人员亲自沟通。随即，杨 xx 安排李 xx 更换自来水管施工作业。16 时左右，预制厂员工安 xx 检查井下自来水管漏水情况时发现有人员遇困，随即报告,事故发生地点位于太原市古交市西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司屯兰净化水厂工地施工现场热力管道检查井内。

事发当时，作业人员从检查井（1号井）进入热力管道沟内开始更换自来水管，1号井位于在距离厂区西墙约4米，距离北墙约19米，井口直径约0.7米。1号井（事故井）内污水深约30厘米，事故井内有两组供热管道，一组通向东北方向检查井（2号井），一组通向西北方向检查井（5号井）；一黑色聚乙烯管（更换用自来水管）斜向插入1号井内，该管外径约0.11米。

2号井位于1号井东北侧，距离1号井约23.5米，井内污水深约60厘米；3号井位于2号井东侧，距离2号井约24.0 米，井内污水深约20厘米；4号井位于2号井东侧，距离2号井约50.0米，井内污水深约20厘米；5号井位于1号井西北侧，距离1号井约42.6米，井内污水深约30厘米。

人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成4人死亡；根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失806.12万元。

其他情况

2023年5月29日当天气象、环境对事故发生无关；调查组收到市纪委监委批转的“敏感舆情”中反映古交西山煤电环保绿化分公司屯兰净化水厂“5·29”较大中毒和窒息事故中存在相关问题的文件后，事故调查组高度重视，立即对反映的问题展开调查，并已按时回复市纪委监委。

2023年5月29日16时52分许，救援人员到达现场，通过问询相关人员及现场查勘，初步推断疑为有害气体侵袭或缺氧窒息导致人员被困。按照现场指挥，由西山救护队派出三人搜救小组携带正压呼吸器进入管沟展开搜救，其他救护队人员及消防队人员在管沟入口处协助搬运。17时08分许，张xx从距离事故井口约6米处被救出，17时21分许，李xx从距离事故井口约10米处被救出，17时32分许武xx从距离事故井口约15米处被救出，17时41分许李xx从距离事故井口约16米处被救出。经120医护人员当场确认4名人员均已无生命体

征。

2023年5月29日19时40分许，太原市应急管理综合行政执法支队应急抢险救援执法队到达现场进行应急处置。初步了解情况后，救援队员穿戴正压式空气呼吸器，用水喷淋井盖后使用铜制工具打开窨井盖，使用两台四合一气体检测仪、一台七合一气体检测仪对井下环境进行检测。测得事故窨井深约2米，现场使用七合一气体检测仪对窨井进行气体检测。现场气体检测完毕后将窨井盖关闭。22时40分许经救援队员确认现场无安全隐患后撤离现场。此次事故应急抢险救援执法队出动救援人员16人，装备车2台，携带两台四合一气体检测仪、一台七合一气体检测仪、正压式空气呼吸器等装备进行救援作业。

事故发生当天，4名人员从管沟下救出后，经120医护人员当场确认均已无生命体征。21时左右，市委常委、常务副市长杨xx在环保绿化分公司召开紧急会议，责成西山煤电集团迅速成立事故善后组，古交市政府配合，同时要求市应急局尽快成立事故调查组。22时左右，西山煤电集团召开会议，成立事故善后领导组，由副总经理张xx、西山煤电集团专职副书记王xx担任双组长，领导组下设7个小组，医疗保障组（四个家庭分四个小组，每个小组负责一个家庭）、应急救援组、后勤服务组、舆情监控组、屯兰矿帮扶组、镇城底矿帮扶组、马兰矿帮扶组。7个小组迅速展开工作，对死亡人员家属逐一进行帮扶、安抚。目前，武xx、张xx、李xx、李xx四名死者善后工作已全部完成。

事故原因分析

事故直接原因是：现场施工作业人员严重违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的程序规定，且未按规定要求佩戴个人安全防护设备、装备，违规作业时瞬间吸入一氧化碳，导致中毒死亡。

经现场勘查，结合太原市公安司法鉴定中心在4名死亡人员尸体中检出碳氧血红蛋白成分的饱和浓度分别为68.17%、65.47%、64.92%和70.19%，已达致死浓度，符合一氧化碳浓度中毒死亡，可认定一氧化碳气体为造成此次事故的有毒有害气体.

一氧化碳来源，井下管道沟内均长期积聚有污水，1号井附近的管道沟内污水深约30厘米，事故人员所处位置水深最深约60厘米。厌氧菌对污水中的有机物降解过程中，会释放出一氧化碳。污水底部是有机物分解物形成的污泥结构，这些污泥比表面积大、孔隙多，对气体吸附量大，可将有机物降解产生的一氧化碳大量地吸附在其表面。当事故人员在污水中作业时，污水受到搅动，由于一氧化碳密度（1.25Kg/m3）略小于空气密度（1.29Kg/m3)，一氧化碳由污泥中迅速释放到污水上方的空气中。由于井下管道沟为有限空间，缺乏充足的通风换气，导致井下管道沟内一氧化碳的浓度在短时间内迅速上升，一氧化碳在井下管道沟内大量积聚。

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